Thérapie de l'anévrisme aortique

Aperçu - Conservateur

Un traitement conservateur de l'anévrisme aortique comprend une attente avec des échographies régulières. La thérapie est indiquée principalement pour les petits anévrismes et ceux de type III. L'anévrisme de l'aorte ne doit pas augmenter de plus de 0,4 cm par an. De plus, les maladies accompagnantes ou causales doivent être traitées. Il est essentiel de s'assurer que la pression artérielle est ajustée. La pression artérielle chez les patients anévrismes doit être au maximum de 120: 80 mmHg.

Aperçu - Interventions

La radiothérapie peut être indiquée chez les patients plus jeunes présentant de petits anévrismes ou un traumatisme de l'aorte descendante. Dans ce cas, un vaisseau de l'aine est ouvert parallèlement à l'imagerie, un tube revêtu de plastique (stent) est inséré dans le système vasculaire au moyen d'un cathéter et avancé jusqu'au site de l'anévrisme.
Un avantage de cette thérapie est d'éviter une opération coûteuse, un inconvénient est l'étanchéité réduite du site de l'anévrisme. Un traitement chirurgical est nécessaire si l'anévrisme est symptomatique ou déchiré (chirurgie d'urgence).
Les anévrismes non symptomatiques peuvent également nécessiter une intervention chirurgicale dans certaines circonstances (voir ci-dessous).

Opération d'un anévrisme aortique

Tout d'abord, le thorax est ouvert pendant l'opération et les vaisseaux sont représentés. Il est nécessaire de séparer le vaisseau affecté du reste de la circulation sanguine pendant l'opération afin que l'opération puisse être réalisée sans saignement (clampage de l'aorte).
Ici, on utilise la machine dite cœur-poumon, qui détourne le sang qui circule normalement dans l'artère principale. Dans le cas des anévrismes en forme de sac, le renflement est enlevé et le reste suturé.
Dans le cas d'anévrismes courts, une fois le renflement retiré, les extrémités libérées de l'artère principale sont à nouveau réunies et suturées.
Les anévrismes de type dissécan de type I et II sont fournis avec une prothèse en plastique. A cet effet, la prothèse est prétraitée dans le soi-disant bain de sang peu de temps avant l'opération. Cela fait circuler le sang et scelle le plastique. Pendant l'opération, ce soi-disant stent est ensuite amené à l'endroit où se trouve l'anévrisme.
Pour ce faire, il doit être ouvert, le stent inséré puis l'anévrisme suturé dessus.

En savoir plus sur le sujet Prothèse aortique.

Quand avez-vous besoin d'une opération?

Une indication chirurgicale est lorsqu'il existe un risque accru de rupture, c'est-à-dire de déchirure de l'anévrisme de l'aorte. Le risque de mourir d'une rupture spontanée doit être supérieur au risque d'une opération. En principe, un diamètre d'anévrisme supérieur à 5 cm est considéré comme la limite d'un risque pertinent.
Plus il y a de facteurs de risque, plus une opération est souhaitable. D'autres facteurs sont:

• Agrandissement de l'anévrisme de plus de 1 cm par an
• renflements irréguliers sur le mur
• flux sanguin restant dans la mauvaise lumière
• hypertension artérielle
• maladie pulmonaire chronique (MPOC)
• Inflammation de l'aorte
• Consommation de nicotine
• accumulation familiale.

Les anévrismes non symptomatiques sont également une indication chirurgicale, si

• les patients ont moins de 70 ans et ne présentent aucun facteur de risque de chirurgie.
• il s'agit d'un patient âgé avec une taille d'anévrisme supérieure à 5 à 6 cm.
• lorsque les patients atteints du syndrome de Marfan ont un anévrisme de plus de 4 cm de diamètre.

La décision finale concernant l'opération doit être prise par un chirurgien vasculaire expérimenté en tenant compte de tous les facteurs de risque et autres maladies du patient.

Quelles sont les différentes méthodes chirurgicales?

Fondamentalement, on peut faire la différence entre une intervention chirurgicale ouverte et une élimination dite endovasculaire d'anévrisme (EVAR pour faire court). En règle générale, EVAR mini-invasif est préféré car il est moins stressant pour le patient qu'une procédure ouverte de grande envergure. À long terme, cependant, les avantages et les inconvénients des deux méthodes s'équilibrent.

Dans EVAR, une procédure de cathéter, similaire à l'implantation d'un stent après une crise cardiaque, est utilisée pour insérer une prothèse à travers l'artère inguinale (soi-disant.Stent-greffe) avancé vers l'anévrisme afin de le combler après le déploiement du stent-greffe. Pour cela, cependant, certaines conditions doivent être présentes, par exemple certaines distances aux vaisseaux se ramifiant à partir de l'aorte, une faible calcification des artères ou une bonne fonction rénale. Pour contrôler l'endoprothèse, des contrôles tomodensitométriques doivent être effectués à intervalles réguliers, ce qui, cependant, est souvent un critère d'exclusion pour les patients jeunes.

La procédure ouverte peut être choisie pour les anévrismes plus compliqués ou les jeunes patients. La cavité abdominale est ouverte soit par une incision abdominale (laparatomie médiane), soit par une incision de flanc (accès rétropéritonéal), les organes sont soigneusement écartés et l'aorte est exposée pour que les parois vasculaires saines puissent être revues en haut et en bas. Ensuite, l'aorte est clampée et l'anévrisme est remplacé par une prothèse vasculaire. S'il y a un anévrisme dans l'aorte près du cœur dans la poitrine, un appareil cœur-poumon doit être utilisé.

Durée de l'opération

La durée de l'opération dépend en grande partie de la procédure choisie. L'EVAR mini-invasif prend généralement moins de temps que la procédure chirurgicale ouverte, car la voie d'accès via l'aine à l'aorte est plus directe et plus rapide. EVAR prend en moyenne une heure et demie à deux heures, et la chirurgie ouverte en prend au moins trois ou plus, selon la complication.

Risques de l'opération

Tout d'abord, une distinction est faite entre les risques directement liés à l'opération et les risques pouvant survenir des années plus tard.

Les risques périopératoires directs sont significativement plus importants avec la procédure ouverte qu'avec EVAR. Les risques généraux, comme pour toute procédure, sont

• Saignement,
• Blessure aux nerfs,
• Cicatrices et
• Infections.

En chirurgie ouverte, le risque de perte de sang ou de diminution de l'apport sanguin aux organes abdominaux est plus important qu'avec EVAR. De même, il existe une probabilité plus élevée d'endommager le plexus nerveux entourant l'aorte, ce qui peut entraîner des perturbations de l'éjaculation.
Avec EVAR, en revanche, il existe un risque plus élevé que la prothèse se desserre avec le temps et glisse dans l'aorte (ce que l'on appelle la luxation). De plus, les soi-disant endofuites peuvent survenir plus fréquemment que lors d'une chirurgie ouverte, dans laquelle l'anévrisme est à nouveau alimenté en sang malgré la greffe de stent.
Avec les deux procédures, de nouveaux anévrismes peuvent se développer à long terme, de préférence sur les bords de la prothèse insérée, ainsi que des insuffisances de couture avec des saignements potentiellement mortels dans l'abdomen.

Le risque de mourir dans une opération ouverte est en moyenne de 5 à 7%, dans un centre spécialisé et moins de facteurs de risque, il est plus faible. Le risque de mourir directement avec EVAR est quelque peu plus faible, mais à long terme, les taux de mortalité s'équilibreront en raison de l'augmentation du taux de complications avec EVAR par rapport à la chirurgie ouverte. Après cinq ans, environ 60 à 75% des patients sont toujours en vie.

Quels médicaments sont utilisés?

Le traitement médicamenteux le plus important pour l'anévrisme de l'aorte est la régulation de la pression artérielle. Étant donné que l'hypertension artérielle (hypertension) favorise la rupture de l'anévrisme, la pression artérielle doit être strictement réglée à des valeurs inférieures à 120-140 mmHg systolique à 90 mmHg diastolique. Des médicaments antihypertenseurs réguliers, appelés antihypertenseurs, sont également utilisés. Ils sont administrés selon un certain schéma de niveau, en s'appuyant les uns sur les autres, en fonction de la gravité et du caractère incontrôlable de l'hypertension. Les inhibiteurs de l'ECA, tels que par ex. Ramipril ou antagonistes d'AT1, par ex. Candésartan. Les bêta-bloquants (par exemple le métoprolol) sont souvent administrés en association. Les médicaments hypolipidémiants, tels que les statines, ont également un effet positif, car ils arrêtent la progression des modifications de la paroi vasculaire.

En savoir plus sur médicaments antihypertenseurs.

Quel médicament ne doit pas être administré?

Les bêtabloquants étant souvent utilisés pour le traitement, les antagonistes du calcium tels que Vérapamil ou diltiazem. Cela découle des propriétés pharmacologiques des deux médicaments.
L'utilisation d'anticoagulants doit être décidée à l'avance au cas par cas. Cependant, ils sont obligatoires une fois la greffe installée. En général, cependant, la nicotine a un effet négatif significatif sur l'évolution d'un anévrisme de l'aorte et l'abstinence de tabac et toute forme de nicotine est fortement recommandée pour l'anévrisme de l'aorte.

Prophylaxie d'un anévrisme aortique

En dehors d'un réglage optimal de la pression artérielle (max: 120: 80 mmHg), vous ne pouvez pas influencer vous-même la formation d'un anévrisme aortique. Il est important de retarder l'artériosclérose le plus longtemps possible en adoptant un mode de vie adapté, de reconnaître un anévrisme le plus tôt possible au moyen d'examens échographiques prophylactiques et de suivre son évolution (surtout s'il existe une prédisposition génétique).

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